APNÉIA DA PREMATURIDADE

            É a parada respiratória por mais de 20 segundos, acompanhada ou não de alteração de cor (palidez e/ou cianose), bradicardia (<100 bpm) e insaturação (<80% por um período superior a 4 segundos).
            Sua incidência é de que em metade dos prematuros menores de 32 semanas terão pelo menos 1 episódio de apnéia e 80% dos prematuros com idade gestacional entre 26 e 32 semanas terão 3 ou mais episódios de apnéia.  Quando relacionada apenas com a prematuridade o problema tende a desaparecer por volta da 35ª a 36ª semanas de idade gestacional corrigida.
            A apnéia pode ser primária (idiopática, típica do prematuro, relacionada à imaturidade) ou secundária (por causas diversas).
            A fisiopatologia é decorrente principalmente da imaturidade do centro respiratório (SNC), que estimula os músculos responsáveis pelos movimentos respiratórios.  A apnéia da prematuridade pode refletir a resposta final comum de organização e interconexão incompleta dos neurônios diante dos múltiplos estímulos aferentes.  Outros mecanismos também foram levantados, tais como:
·         Imaturidade do Desenvolvimento – podendo estar relacionado com a imaturidade da função do tronco cerebral e com a irregularidade da FR durante o período de sono.
·         Resposta dos Quimiorreceptores – o RN pode, em situação de hipóxia, não responder ao aumento da concentração de CO2, sugerindo que a prematuridade predisporia ao controle anormal da respiração pelos quimiorreceptores.  Diferente do neonato a termo, que apresenta hiperventilação em situações de diminuição de oxigênio tecidual.
·         Atividade Reflexa – o RN prematuro tem facilmente contração da faringe posterior causada por estímulos mecânicos, como por exemplo, a passagem da sonda gástrica.  Essa contração causaria obstrução do fluxo de ar para os pulmões, levando à hipoxemia e consequentemente à apnéia.
·         Músculos Respiratórios – podem apresentar atividade irregular devido à imaturidade, consequentemente levar à incoordenação da FR.
Classificam-se os episódios de apnéia também pela presença ou ausência de obstrução de fluxo de ar durante os episódios de pausa respiratória da seguinte forma:
·         Apnéia Central – o esforço respiratório cessa completamente, sem associação com causas obstrutivas de fluxo aéreo.
·         Apnéia Obstrutiva – presença de esforço inspiratório, porém, devido ao mecanismo de obstrução como a flexão de pescoço, a queda de língua e a obstrução de coanas por sonda, não ocorre entrada de ar.
·         Apnéia Mista – pausa no centro respiratório, precedida ou seguida de obstrução de fluxo de ar.
Causas da apnéia secundária do RN
a)     Geral – hipoxemia, anemia, hipotermia, hipovolemia, choque, pós-operatório.
b)     Infecciosas – sepse, meningite, enterocolite necrosante, outras infecções, infecções congênitas (TORCHS), vírus sincicial respiratório.
c)     Respiratórias – hipóxia, DMH grave, pneumonia, pneumotórax, atelectasia, displasia broncopulmonar.
d)     Neurológicas – imaturidade da prematuridade, asfixia perinatal, convulsão, meningite, anomalias do SNC, hemorragia intracraniana, doenças neuromusculares, herniação, má formação, depressão por drogas.
e)     Metabólica – acidose metabólica, hipoglicemia, hipocalemia, hiponatremia e hipernatremia, erros inatos do metabolismo, hiperamoniemia.
f)     Obstrutivas Respiratórias – RGE, reflexo à aspiração da faringe, reflexo por líquido na faringe, instabilidade (colapso) da faringe, posicional (flexão do pescoço), secreção nas vias respiratórias, queda da língua, traqueomalácia, obstrução nasal (no paciente com CPAP a obstrução nasal significa uma queda brusca da FiO2 para 21%).
g)     Cardiológicas – persistência do canal arterial, outras cardiopatias congênitas, arritmias por reflexo vagal.
Identificação e Avaliação de um RN com Apnéia
a)     Quando suspeitar – prematuro com menos de 1800g ou de 34 semanas de gestação que, entre o 2º e 7º dia de vida, apresentar episódio de queda de saturação ou bradicardia acompanhados ou precedidos de apnéia.  Quando não ocorrerem até o 7º dia de vida a apnéia primária raramente ocorre depois.  As crises tendem a desaparecer até a 36ª semana de IG corrigida.  Como o 1º episódio pode resultar em parada cardíaca, aconselha-se que todo prematuro com <1800g ou de 34 semanas de IG corrigida seja monitorizado por pelo menos 10 a 14 dias.
b)     Como confirmar – o diagnóstico é feito pela observação clínica e pela monitorização da FC, FR e da saturação.  Geralmente não há alteração de cor ou queda significativa da FC, alguns prematuros apresentam queda da frequência sem apnéia, geralmente estímulo vagal, com recuperação espontânea. 
c)     Conduta na Crise – iniciar com estímulos táteis enquanto se posiciona a criança e se observa se existe esforço respiratório (apnéia obstrutiva).  A estimulação tátil e um aumento transitório da FiO2 pode ser suficiente nos casos leves e intermitentes, enquanto se providencia a correção de eventuais fatores agravantes ou precipitantes.  Se nenhum desses estímulos tiver resposta, iniciar a ventilação com máscara e ambú (FiO2 de 40% ou = a anterior).  Se mesmo assim não melhorar, deve-se intubar e colocar em ventilação assistida.
d)     Exames – superada a crise, pedir hemograma, plaquetas, proteína C, hemocultura, glicemia, íons, cálcio e magnésio, gasometria e raio-x de tórax e dependendo do caso pode ser indicado ultra-som transfontanela ou de TC crânio.
Tratamento
            As medidas gerais para tratamento são: aquecer e melhorar o controle de temperatura; posicionar em decúbito ventral com o pescoço em posição de leve extensão, aspirações cuidadosas da faringe; corrigir anemia, mantendo hemoglobina acima de 12g/dl; nos prematuros <750g de peso de nascimento, não forças a retirada de todo p oxigênio enquanto houver episódios de apnéia: manter fluxo mínimo na incubadora suficiente para saturimetria em torno de 92-94% (e menor que 95%).
            A prioridade absoluta é tratar qualquer causa ou fator agravante identificado.  Corrigir os fatores precipitantes mais comuns: desidratação, hipoglicemia, hipóxia, acidose, distúrbios de sódio, cálcio ou magnésio, infecção, anemia e convulsões.
            As drogas estimulantes (aminofilina, cafeína) estão indicadas nos casos sem causa detectável, em prematuros abaixo de 35-36 semanas de idade gestacional, e não está indicado o uso profilático dessas drogas.
Assistência Ventilatória
·         CPAP nasal – pressão de 3 a 6cmH2O e uma FiO2 inicial de 30 a 40%, ajustada depois pela saturimetria.  O CPAP reduz a frequência de apnéia nos casos associados à dificuldade respiratória, na apnéia obstrutiva ou mista.
·         Ventilação Mecânica – indicada na apnéia persistente quando mesmo com uso de CPAP, drogas estimulantes ou com apnéias que se apresentam em um período curto de tempo.  PIP=10 a 15; PEEP=3 a 4; Tins=0,35 a 4,00; FR=0 a 30 e fluxo= 6l/min.

Fisioterapia Respiratória em Pediatria




I – INTRODUÇÃO

            As manobras de fisioterapia relacionadas aos cuidados respiratórios consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas dos componentes tóraco-abdominais que podem ser aplicadas isoladamente ou em associação de outras técnicas, em que de uma forma genérica, têm os seguintes objetivos:
  • mobilizar e eliminar as secreções pulmonares;
  • melhorar a ventilação pulmonar;
  • promover a reexpansão pulmonar;
  • melhorar a oxigenação e trocas gasosas;
  • diminuir o trabalho respiratório;
  • diminuir o consumo de oxigênio;
  • aumentar a mobilidade torácica;
  • aumentar a força muscular respiratória;
  • aumentar a endurance;
  • reeducar a musculatura respiratória;
  • promover a independência respiratória funcional;
  • prevenir complicações;
  • acelerar a recuperação;
  • melhorar o estado emocional do paciente.
2 – Técnicas de Higiene Brônquica
2.1. Vibrações Torácicas
            A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios rítmicos e rápidos de pequena amplitude, exercidos sobre a parede do tórax com a intensidade suficiente para causar vibração em nível bronquial; uma freqüência ideal desejada situa-se entre 3 e 55 Hz e pode ser aplicada de forma manual ou mecânica.
O efeito positivo desta técnica baseia-se na propriedade tixotrópica do muco, que se liquefazem quando submetido à constante agitação. Portanto concluiu-se que a alta freqüência transmitida aos tecidos pulmonares pode, por meio da vibração, modificar suas características físicas, facilitando a mobilização das secreções pela árvore traqueobrônquica. Outro efeito teórico seria o de se aproximar de 13 Hz a freqüência dos cílios vibráveis, para amplificar, por concordância de fase, a amplitude dos movimentos ciliares.
            Existem também relatos na literatura que descrevem efeitos benéficos da vibração no relaxamento de músculos da parede torácica e na melhora da perfusão alveolar.
            A técnica manual é realizada pelas mãos do terapeuta que devem estar espalmadas, acopladas e com certa pressão, localizadas na região torácica escolhida; o punho e o cotovelo de quem aplica a manobra deverão permanecer imóveis realizando uma contração isométrica de seus membros superiores, produzindo e impulsionando movimentos vibratórios. Esse movimento é aplicado, acompanhando a cinética da caixa torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório.
Já a técnica mecânica é exercitada por aparelhos específicos que, alimentados por uma fonte de energia (pilha ou corrente), produzem movimentos oscilatórios constantes. O uso desses equipamentos exige cautela, pois há necessidade de ajuste da intensidade da vibração, além da proteção das extremidades ósseas e da pele.
            No entanto, segundo alguns autores, embora a vibração mecânica seja utilizada como rotina em alguns hospitais, não é tão eficiente quanto à vibração manual, pois não atinge a árvore brônquica com a mesma intensidade e profundidade. Esses aparelhos não apresentam contornos suficientemente anatômicos para centralizar as ondas vibratórias, as quais se dispersam para outros segmentos corporais, como os membros superiores e a cabeça, chegando a causar, em certas circunstâncias, desconforto em certos pacientes.
            Existe também uma variação da vibração, que é menos usual, cujo nome não está bem definido, mas parece assemelhar-se a um “movimento de mola” feito pelas costelas (rib spring). Esse tipo de vibração consiste em repetidas compressões sobre o tórax durante a expiração (sacudidas rápidas sobre o tórax do paciente). A pressão exercida nessa manobra é mais intensa do que a empregada na vibração com o objetivo de provocar uma expectoração mais rápida ou mais eficiente.
            Apesar de a vibração ser considerada uma técnica segura quando realizada corretamente, ela está contra-indicada em bebês que apresentam aumento do desconforto durante o procedimento, em presença de enfisema intersticial pulmonar extenso, pneumotórax não drenado e hemorragia pulmonar entre outros.
2.2. Compressão Torácica
            Como o próprio nome diz, a técnica consiste na compressão realizada na parede torácica durante a fase expiratória do ciclo respiratório de forma relativamente brusca objetivando a formação de fluxo turbulento por aceleração do fluxo expiratório intrapulmonar, objetivando a mobilização de secreções.
Para aplicação da técnica, as mãos do fisioterapeuta devem estar dispostas no sentido anatômico dos arcos costais, com os dedos colocados entre os mesmos. A força compressiva deve ser distribuída igualmente entre a palma da mão e os dedos.
A dor é uma manifestação muito freqüente, evidenciada durante o emprego da manobra. Isso dificulta e compromete os benefícios provenientes do recurso, devendo o fisioterapeuta dosificar seu esforço compressivo, sua técnica, e solicitar uma analgesia adequada se necessário.
Esta manobra está contra-indicada em pacientes com osteopenia da prematuridade, plaquetopenia entre outros.
Os benefícios dessa manobra tem sido relatados na literatura quando ela é aplicada isoladamente, entretanto tem se demonstrado uma maior eficiência e eficácia na terapia quando esta é aplicada conjuntamente a outras manobras como a vibração.
2.3. Percussão ou Tapotagem
            A percussão ou tapotagem é uma manobra de desobstrução brônquica que tem como objetivo a facilitação do clearance muco ciliar. Por se tratar de uma técnica expressamente difundida para o auxílio no tratamento de complicações respiratórias, tem sido empregada muitas vezes, de forma inadequada e desnecessária, por profissionais não habilitados e até mesmo por leigos.
Esta manobra pode ser considerada como um procedimento mucocinético, pois promove a remoção de secreção da árvore brônquica e a mobiliza das regiões periféricas para as centrais, onde será expelida pela tosse ou aspiração.
Tal efeito é obtido através da propagação de ondas de energia mecânica que são aplicadas na parede torácica e transmitidas aos pulmões. A forma como essas ondas se manifestam podem ser comparadas, analogicamente, aos círculos que se espalham na água fora do ponto onde uma pedra for atirada, mais precisamente em uma única direção (pulmões), partindo de um ponto (mãos do fisioterapeuta).
Outro fator relevante da técnica de percussão torácica é que esta seria proporcional à energia inicial, dependendo então, da força da manobra e da rigidez da caixa torácica que permite uma maior eficácia da técnica, quando aplicada na população pediátrica e neonatal, se comparado com a população adulta. Por outro lado um fenômeno vibratório permite, por ressonância, o aumento da amplitude dos batimentos ciliares. De fato, a gama de frequências ideais para o transporte do muco seria 25 a 35 Hz, muito além das capacidades manuais (1 a 8 Hz). Para realizá-la o fisioterapeuta deve manter suas mãos em conchas ou ventosas, posicionando as duas no sentido dos arcos costais e do contorno do tórax, podendo variar também com a região tenar, hipotenar ou com os dedos. Em recém – nascidos e crianças pequenas, em que a estrutura do tórax não comporta a mão do terapeuta, a manobra poderá ser utilizada somente com os três dedos médios de uma das mãos, da qual se eleva o dedo do meio deixando assim no formato de “casinha” (tetting).
Outro tipo de percussão realizada nessa população é conhecido como “percussão de contato”. Nessa técnica utilizam-se as eminências tenar e hipotenar em ligeira aposição.
Vários outros métodos de percussão com equipamentos adaptados também são conhecidos. Os mais utilizados são feitos com bicos de mamadeira, máscaras de reanimação e percurssores neonatais.
            Para execução da técnica é necessário que o bebê se encontre clinicamente estável, pois do contrário o procedimento pode significar um estresse desnecessário. Isso se enquadra em situações de imaturidade extrema, hipoxemia crítica, hipertensão e hemorragia intracraniana recente.
            A percussão é contra-indicada na presença de enfisema intersticial extenso, hemorragia pulmonar, pneumotórax não drenado, entre outros.
2.4Drenagem Postural
            A drenagem postural pode ser considerada um recurso terapêutico simples, porém amplamente empregado na fisioterapia respiratória e apresentando excelentes resultados, principalmente quando associado às demais técnicas convencionais de higiene brônquica. Ela não é necessariamente um recurso mecânico, nem tampouco manual, mas sim um processo da própria natureza, baseado em um princípio físico, que é a ação de gravidade.
            Essa manobra como recurso terapêutico já foi descrita há muitos anos, havendo relatos datados do início do século. Alguns autores demonstravam que as posições de drenagem postural propiciavam maior facilidade na mobilização de secreções das diversas áreas pulmonares, propiciando maior expectoração e, portanto maior eficiência na terapia.
            Apesar de existirem muitas considerações sobre a drenagem postural, nota-se a carência de afirmações pautadas em fundamentos científicos entre os quais o tempo em que o paciente deverá ser mantido numa determinada posição, que ainda não está definido. Recomenda-se, no mínimo, que seja de 10 minutos, outros autores, aconselham que não sejam ultrapassados o tempo de 30 a 40 minutos por posição, mas com limitação de 60 minutos no total; outros ainda limitam o período em 15 a 16 minutos.
            No que diz respeito ao número de sessões, as controvérsias também se fazem presentes. Enquanto se estabelece que o número ideal de vezes deve ficar em torno de quatro ao dia, há recomendações de se ater ao número máximo de vezes, havendo também a liberação de até quantas vezes o paciente pode tolerar e o bom senso do profissional deve prevalecer para a determinação destas duas últimas variáveis. Devem ser observadas e avaliadas as manifestações clínicas e os resultados obtidos com o decorrer do tempo.
            As posições de drenagem postural e o grau de inclinação variam de acordo com a posição da área pulmonar a ser drenada e tomam como base o ângulo ou o somatório das angulações formadas entre os segmentos brônquicos e a traquéia, devendo sempre ser levado em consideração às condições clínicas do paciente.
            Em crianças, pela gravidade as posições assistidas podem ser usadas da mesma maneira, tomando-se algumas precauções principalmente quando se trata da inclinação de cabeça para baixo (Trendlemburg) que deve ser evitadas em crianças com pressão craniana elevada e em lactentes pré-termo que estão com risco de hemorragia peri-intraventricular. Essa posição também deve ser evitada em lactentes e crianças com distensão abdominal, pois nesses lugares o diafragma está em desvantagem mecânica, e em crianças com história pregressa de refluxo gastroesofágico, pois algumas evidências sugerem que essa posição possa agravar o refluxo e possibilitar a aspiração.
2.5. Bag-Squeezing
            O bag squeezing é um recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de um aparelho de ventilação mecânica invasiva.
            Essa manobra consiste na utilização de uma bolsa de hiperinsulflação pulmonar (ambu) e das técnicas de vibração e compressão torácica. Dois fisioterapeutas poderão atuar conjuntamente: o primeiro administrará um volume gasoso com a bolsa, maior que o volume corrente utilizado pelo suposto paciente, se possível, chegando próximo ao limite da capacidade pulmonar total, e o segundo sincronizará a manobra de vibrocompressão após a hiperinsuflação. Promoverá, portanto a aceleração do fluxo expiratório, gerando com isso fluxo turbulento e estimulando o mecanismo de tosse, o que facilitará o deslocamento das secreções impactadas na periferia pulmonar, trazendo-as mais próximo das vias aéreas superiores onde serão mais facilmente eliminadas. Na presença de secreções espessas, recomenda-se a instilação prévia de soro fisiológico em quantidades adequadas antes da insuflação do pulmão.
            Para adequada realização dessa manobra, seria ideal o acoplamento de um manômetro na entrada da via aérea do paciente, com o objetivo de estabelecer limites apropriados de pressão durante a insuflação manual.
            Essa manobra está contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri-intraventricular grave, osteopenia da prematuridade, distúrbios hemorrágicos e graus acentuados de refluxo gastroesofágico. Algumas precauções devem ser tomadas, pois a falta de uma ventilação colateral totalmente desenvolvida significa que o ar pode não estar difundindo do alvéolo inflado ao colapsado, pois o ar sob pressão positiva assume o caminho de menor resistência. A hiperinsuflação manual pode, portanto, super distender áreas já infladas, mas deixam outras áreas colapsadas. Isso aumenta o risco de pneumotórax; e um cuidado particular deve ser tomado no caso de haver condições que causem hiperinsuflação, como por exemplo, a asma e bronquite.
2.6. Manobra Zeep
            Esta técnica é realizada somente em pacientes que estejam necessitando de ventilação artificial por meio de ventilação mecânica invasiva. Essa manobra pode ser utilizada durante a terapia convencional, associada às demais manobras ou quando estas não puderem ser realizadas por haver alterações patológicas como osteoporose ou osteopenia importante, plaquetopenia, entre outros. Nessas situações a manobra zeep pode ser utilizada como técnica de escolha.
            Para realizá-la é necessário elevar a pressão positiva expiratória final até um mínimo de 10cmH2O e num instante depois levar esta pressão até zero (Zeep) juntamente com a vibrocompressão realizada sobre a parede torácica. Posteriormente deve-se retornar a pressão expiratória final aos níveis anteriores aos dos antes da realização da manobra.
            Com a aplicação desta técnica, observa-se um efeito de desobstrução brônquica, em função de um alto fluxo expiratório e um importante ganho de volume corrente quando se retorna a pressão positiva, ao final da expiração aos níveis normais.
            Ela está contra – indicada em pacientes hemodinamicamente instáveis e com hipertensão intracraniana.
2.7. Tosse
            O reflexo de tosse é o principal mecanismo fisiológico de eliminação de secreções pulmonares, pois a maioria das terapias de higiene brônquica somente ajudam a mover as secreções para as vias aéreas centrais.
            Trata-se, pois de um fenômeno protetor e depurador das vias aéreas, sendo um sintoma muito freqüente da árvore brônquica ou de estruturas situadas mais à distância. É resultante de um reflexo a uma agressão direta ou indireta, localizada ou difusa. É, portanto um dos principais mecanismos de defesa do sistema respiratório.
            O mecanismo da tosse consiste em uma inspiração profunda sendo chama de fase preparatória com duração de um a dois segundos; a segunda fase associa o fechamento da glote, tensionamento das cordas vocais, contração dos músculos abdominais, intercostais e glóticos. O diafragma eleva-se o que causa um aumento importante da pressão intratorácica e abdominal, durando esta fase em torno de 0,25 segundos; na terceira fase ocorre a abertura da glote e a expulsão do ar em alta velocidade.
            Essa expiração explosiva é acompanhada de uma queda da pressão intratorácica e determina a intensidade e a tonalidade da tosse.
            A tosse pode ser realizada de várias formas, pode ser um ato de imitação voluntária, em crianças pequenas, pois a tosse ativa e voluntária é incomum realizar-se antes de dois anos e meio de idade. Pode ocorrer de maneira assistida, com pressão manual torácica e compressão abdominal, ou ainda ser associada com huffing, onde o paciente deverá fazer uma expiração profunda e única com a boca aberta. Preferencialmente o terapeuta comprime manualmente o abdome do paciente. Pode a tosse ser, ainda induzida, indicada para pacientes não cooperantes, com rebaixamento do nível de consciência, idosos, astênicos, crianças, portadores de vias aéreas artificiais ou com diminuição de força muscular. Há ainda outras maneiras de realização:
  • Estimulação da traquéia através da compressão da fúrcula esternal;
  • Induzida por ambu na inspiração e compressão manual expiratória (bag squeezing);
  • Suspiros ou aumento do fluxo inspiratório no ventilador mecânico;
  • Instilação de solução fisiológica nas vias aéreas artificiais;
  • Induzida por vibração ou percussão manual.
A investigação clínica da tosse inclui várias características: freqüência, intensidade, tonalidade, presença ou não de expectoração, relações com decúbito, período do dia em que é maior sua intensidade. A tosse pode ser produtiva ou úmida, ou seja, acompanhada de secreção, não devendo, nesses casos, ser combatida; ou seca, quando é inútil, causando apenas irritação das vias respiratórias.
2.8. Aspiração
            A aspiração é um procedimento utilizado para remoção de secreções de pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial ou pacientes hipersecretivos que se encontrem com alteração no mecanismo de tosse e, portanto com ineficiência na eliminação de secreções traqueobrônquicas.
            A técnica é bastante conhecida, mas mal empregada por grande parte dos serviços assistenciais de saúde. Existem falhas na manipulação e na escolha dos materiais utilizados e muitas vezes é um procedimento realizado por profissionais não habilitados, oferecendo inúmeros riscos ao paciente.
            Esta técnica pode ser realizada por um sistema aberto ou fechado de aspiração:
  • Sistema de Aspiração Aberta: Consiste num procedimento estéril em que uma sonda de calibre adequado, de acordo com a via aérea do paciente, é conectada a uma fonte de vácuo, devendo ser introduzida na via aérea, de maneira delicada, para evitar possíveis traumas traqueais e de vias aéreas superiores. O tempo de aspiração deve ser o mais curto possível, evitando longos períodos de desconexão com o ventilador se o paciente o estiver utilizando. Algumas complicações como a hipoxemia, a taquicardia e a hipertensão arterial podem se fazer presentes durante o procedimento, principalmente tratando-se de crianças, por isso alguns autores recomendam fazer uma pré – oxigenação antes da realização da aspiração. Deve-se, contudo cuidado para não levar a criança a quadros de hiperóxia, devido ao risco iminente da retinopatia da prematuridade, e uma adequada monitoração dos sinais vitais durante o procedimento.
  • E a instilação de solução fisiológica é possível através do dispositivo lateral, o qual também permite a limpeza do sistema ao término da aspiração.Ò•Sistema de Aspiração Fechada: Este sistema poderá somente ser utilizado por pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial, seja ela cânula de acesso nasotraqueal, orotraqueal ou na traqueostomia. Consiste num dispositivo cuja sonda de aspiração é completamente protegida por um saco plástico que permanece adaptado ao ventilador. O objetivo desse sistema é aspirar à secreção traqueal do paciente crítico, pois permite a limpeza do muco brônquico sem desconectar o enfermo do respirador; dessa forma não há despressurização da via aérea. A técnica dispensa o uso de ambu.
Acredita-se que a não desconexão do paciente do ventilador preserve o recrutamento alveolar, proporcionado pela pressão positiva e também favoreça o controle de infecção, apesar destes fatores serem muito questionados.
            A grande vantagem descrita nos estudos envolve o menor risco de hipoxemia durante o procedimento, a manutenção da pressão expiratória positiva final, o custo geral e a diminuição da ansiedade do paciente.
            As desvantagens relatadas freqüentemente são condensações de água no sistema, dificuldade de uso e diminuição na efetividade da aspiração.
2.9. Aceleração do fluxo expiratório
            A Aceleração de Fluxo Expiratório (AFE) é uma técnica de fisioterapia respiratória, bastante utilizada no tratamento de crianças internadas nos hospitais, quanto nos atendimentos ambulatoriais e a domicílio. Trata-se de uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica das secreções pulmonares. A higiene brônquica normal constitui uma explosão expiratória reflexa (tosse).
            A AFE é considerada como sendo uma energia aplicada, pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tórax da criança, que assume a função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade do bebê, particularidades anatomo-fisiológicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações particulares, como o caso de intubação orotraqueal ou traqueostomia.
            De forma geral, a AFE é definida como um movimento tóraco-abdominal sincrônico, provocado pelas mãos do fisioterapeuta na expiração. A manobra tem seu início após o platô inspiratório, não sobrepujando os limites expiratórios da criança. Seu objetivo principal é expulsar o ar dos pulmões a uma velocidade semelhante a da tosse, sendo capaz de favorecer a progressão da expulsão das secreções (em função da mecânica dos fluidos), otimizar as trocas gasosas pelo aumento do volume corrente e promover a mobilização da mecânica torácica.
3. Técnicas de Reexpansão e Desinsuflação Pulmonar
3.1. Introdução aos Padrões Ventilatórios
            É a forma como se processa a ventilação pulmonar em um determinado momento, levando-se em consideração o ritmo ventilatório, profundidade ventilatória e trabalho respiratório.
O padrão ventilatório sempre estará alterado na presença de distúrbios obstrutivos ou restritivos e a manutenção do mesmo implica sempre a normalidade da complacência e da resistência das vias aéreas.
Toda atividade cinésica de padrão ventilatório, seja simples ou complexa, deverá ser eleita, focada na fundamentação dos objetivos a serem alcançados, baseando-se em ausculta pulmonar, controle radiológico, inspeção (ritmo, profundidade e trabalho ventilatório) e história do paciente.
Sua utilização serve para não provocar um trabalho excessivo, não necessitando de aparatos especiais, sendo de fácil aprendizagem.
Podem ser classificados em padrões respiratórios reexpansivos e desinsuflativos.
3.2. Padrões Respiratórios Reexpansivos
            Os principais objetivos dos padrões Respiratórios Reexpansivos são:
  • aumentar a expansibilidade tóraco-pulmonar;
  • aumentar a complacência;
  • aumentar a ventilação pulmonar;
  • aumentar volumes e capacidades pulmonar;
  • melhorar as trocas gasosas e oxigenação;
  • reverter atelectasias;
  • aumentar a força muscular respiratória.
a) Inspiração Profunda ou Deep Inspiration – Nesse tipo de padrão predomina a inspiração profunda não excessiva, sempre ao nível do volume de reserva inspiratório, sem forçar a capacidade inspiratória máxima, lenta e uniforme por via nasal. A expiração é por via oral, uniforme e sem variações bruscas, não excedendo muito o nível do VRE. O objetivo deste padrão é melhorar a profundidade ventilatória e a complacência pulmonar, podendo ser aplicada, portanto, em pacientes portadores de complacência pulmonar diminuída sem incremento da resistência das vias aéreas.
b) Inspiração Máxima Sustentada (SMI): Trata-se de fazer com que o paciente, utilizando-se de inspirômetros de incentivo ou não, realize uma inspiração ativa forçada que deverá ser sustentada por um determinado intervalo de tempo. Atua basicamente em termos de acréscimo sobre o VRI, na pressão transpulmonar e na capacidade pulmonar total.
c) Inspiração em Tempos ou Inspiração Fracionada – Consiste em inspirações nasais, suaves e curtas, interrompidas em curtos períodos de pausas inspiratórias, programadas para 2, 3, 4 ou 6 tempos e finalizadas com expiração oral até o nível do repouso expiratório, podendo, em alguns casos, se estender ao volume de reserva expiratório. É indicado para melhorar a complacência tóraco-pulmonar e no incremento da capacidade inspiratória, sendo, porém contra-indicado em pacientes que apresentam elevada resistência das vias aéreas.
d) Soluços Inspiratórios (Sniff Inspiration) – Baseia-se em uma inspiração subdividida em inspirações curtas e sucessivas efetuadas pelo nariz, acumulativamente, até atingir a capacidade pulmonar total, e então, realiza-se uma expiração oral completa e suave. Ao realizar este padrão respiratório, é possível reexpandir as zonas basais, incrementando a capacidade residual funcional e o volume de reserva inspiratório, promovendo melhora da complacência tóraco-pulmonar.
e) Expiração Abreviada – Consiste em inspirações nasais profundas e suaves intercaladas por expirações orais abreviadas. Com esse padrão consegue-se incrementar o volume de reserva expiratório, a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade pulmonar total (CPT).
f) Inspiração desde a Capacidade Residual Funcional – Fundamenta-se em uma expiração oral tranqüila até o nível do repouso expiratório para, em seguida, ocorrer uma inspiração profunda. Neste padrão a atividade diafragmática é evidente, ocorrendo, portanto um incremento na ventilação de zonas basais pulmonares.
g) Inspiração desde o Volume Residual – Tem como base uma expiração oral forçada até atingir o volume residual, seguida de uma inspiração nasal ao nível da capacidade inspiratória. Com este padrão ocorre um aumento do volume corrente e da capacidade vital, favorecendo o incremento da ventilação nas zonas apicais do pulmão.
3.3. Padrões Respiratórios Desinsuflativos
            Os principais objetivos desta categoria de padrões ventilatórios são:
  • aumento do fluxo expiratório;
  • melhora do trabalho antagônico e sinérgico desta musculatura em relação à musculatura inspiratória;
  • interação tórax-abdome;
  • melhora da mecânica ventilatória.
a) Inspiração Abreviada – Trata-se de uma inspiração ao nível do volume corrente, seguida de uma expiração contínua, lenta, de preferência associada ao freno labial até atingir o nível do volume de reserva expiratório para, em final de três repetições, voltar com uma inspiração profunda ao nível da capacidade inspiratória máxima. Com o uso desse padrão que interrompe o ciclo expiratório contínuo ao seu nível máximo por uma pequena inspiração, torna-se possível criar condições biomecânicas e ventilatórias que ajudem a desinsuflar os pulmões em condições em que a complacência se encontre alterada.
b) Freno Labial ou Retardo Expiratório – Esta é fundamentada em uma inspiração nasal seguida por uma expiração oral suave, realizando-se um retardo expiratório que pode ser obtido através dos dentes cerrados e lábios propulsados ou franzidos. Este padrão permite a manutenção da integridade dos condutos aéreos pelo deslocamento do ponto de igual pressão, evitando o colabamento precoce que ocorre por influência do predomínio da pressão intratorácica sobre as paredes brônquicas promovendo, portanto a desinsuflação pulmonar.
c) Padrão durante Broncoespasmo ou Ping-Pong – Consiste na realização de um padrão ventilatório de alta freqüência com relação Inspiração\Expiração de 1:1 tendo baixos volumes pulmonares com o objetivo de promover o esvaziamento pulmonar homogêneo, diminuir a capacidade residual funcional, diminuir o broncoespasmo e diminuir o trabalho ventilatório.
3.4. Manobra de Pressão Negativa
            Fundamenta-se em pressionar manualmente a região torácica correspondente à região pulmonar comprometida durante a fase expiratória que deve ser forçada e longa. Em seguida, em pedir que o paciente realize uma inspiração profunda quando inicialmente encontrará a resistência promovida pelo fisioterapeuta que, no mesmo momento, retira a compressão bruscamente. Essa descompressão acarreta grande negativação de pressão intrapleural e intrapulmonar, promovendo um direcionamento de fluxo ventilatório para região correspondente.
            Apesar de todos os benefícios comprovados por Cuello e cols. sobre padrões ventilatórios, quando estes são utilizados nas práticas fisioterapêuticas com crianças, deverão ser adaptados de forma a preservar seus efeitos fisiológicos terapêuticos, mas tentando realizá-los de maneira lúdica durante a terapia.
Dentre os padrões ventilatórios mais utilizados objetivando a reexpansão e prevenção de possíveis complicações pulmonares, temos a inspiração máxima sustentada e a inspiração em tempos.
3.5. Temp Lento Desinsuflativo
            É a mobilização manual passiva da caixa torácica por compressão regional do tórax no final da fase expiratória (acompanhando o movimento de alça de balde das costelas inferiores). Seus principais objetivos são: melhorar a elasticidade e complacência torácica pulmonar, diminuir a capacidade residual funcional, aumentar o fluxo expiratório e facilitar a desobstrução broncopulmonar.
4 – Incentivadores Inspiratórios
            Desde o seu lançamento em 1976, a inspirometria de incentivo vem se tornando uma modalidade de terapia respiratória profilática, segura e eficiente, por mais de uma década foi o principal suporte de terapia de expansão pulmonar. No entanto com base em diversos estudos, esta técnica não deve ser considerada superior a qualquer outra modalidade terapêutica, como os exercícios respiratórios ao nível da respiração profunda (CPT), a ventilação com pressão positiva intermitente (VPPI), a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP), etc. Esse parece ser o consenso na literatura atualmente.
A técnica está bastante difundida em nosso meio clínico, entretanto não vem sendo aplicada corretamente na maioria dos casos.
A aplicação terapêutica da técnica quando indicada e realizada corretamente, pode possibilitar um maior encorajamento do paciente a realizar uma inspiração voluntária máxima mimetizando o suspiro natural e até melhorando sua performance por produzir um maior biofeedback quando comparado com as técnicas convencionais, tendo por objetivo prevenir o aparecimento de atelectasias, ou condições predisponentes a formação de atelectasias como as cirurgias tóraco-abdominais, o shunt, a hipóxia, a hipercapnia.
A técnica consiste em partindo do volume residual (VR), realizar uma inspiração máxima ao nível da capacidade pulmonar total (CPT) essa inspiração é feita no incentivador por via oral, ativa e profunda, sendo em seu início rápido e mantida no final, ponto em que ocorre maior incremento do trabalho ventilatório; após a inspiração máxima pode-se realizar uma pausa inspiratória fora do bucal do inspirômetro favorecendo assim o movimento de pendeluft do ar intra-alveolar ocorrendo assim maior ventilação colateral e consequentemente maior recrutamento de unidades alveolares colapsadas.
A expiração deve ser feita por via oral até o nível de repouso expiratório. Este padrão só deve ser aplicado em pacientes que estejam controlados clinicamente, nos quais o incremento do trabalho ventilatório não comprometa e traduza desconforto.
O inspirômetro de incentivo é um aparelho cientificamente desenhado que utiliza uma série calibrada de passagem de ar para alterar o fluxo e, portanto, o esforço dispendido para levantar uma esfera indicadora do nível de precisão, para visualização e graduação do fluxo mínimo de inspiração.
Existem dois tipos de inspirômetro de incentivo: a fluxo e a volume.
No incentivo a fluxo pode ocorrer fluxo turbulento inicial, alteração no trabalho ventilatório, alternando assim o padrão de ventilação durante o exercício.
O incentivo a volume é mais fisiológico porque o volume de treinamento é constante até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível prefixado pelo terapeuta.
A inspirometria de incentivo pode ser considerada como uma modalidade terapêutica profilática e não de ser pensada ou proposta como substituição a qualquer outra técnica fisioterapêutica.
5 – Bloqueio Torácico
            Essa técnica pode ser utilizada quando se pretende atingir regiões pulmonares comprometidas pela deficiência ventilatória.
A técnica de bloqueio da caixa torácica é a aplicação de uma força através das mãos do fisioterapeuta no final da expiração, em um dos hemitórax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocados nas vias aéreas do paciente ocupe principalmente o hemitórax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expansão deste. Pode ser indicado, por exemplo, para quadros de atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a ventilação mecânica.
Autores: Jacqueline Mendes, George Jerre Vieira, Adriana Peixe no site:

Refluxo Gastroesofágico (RGE)

            A sua ocorrência é maior em lactentes, especialmente prematuros, decrescendo com o avançar da idade e comumente desaparecendo aos 24 meses de vida. Em recém-nascidos de muito baixo peso observa-se uma incidência de 2,8 a 10% dos casos.
As manifestações clínicas geralmente se apresentam na criança sob a forma de choro fácil, irritabilidade, alterações no padrão do sono, diminuição do apetite, perda ponderal, tosse crônica e regurgitação pós-prandial. Nos casos em que ocorre a persistência das manifestações mencionadas associados ou não a outros sintomas além da faixa etária expectante para o seu desaparecimento fisiológico esta condição passa a ser considerada um distúrbio patológico, denominando-se Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRG).
Neste sentido, é muito importante que os pais e cuidadores observem a presença destes sintomas de forma que possa estar atentos para a frequência de possíveis episódios de refluxo com o intuito de buscarem a ajuda do profissional da medicina responsável pelos cuidados pediátricos para a realização do diagnóstico o mais breve possível.
            O diagnóstico geralmente é clínico, ou seja, baseia na sintomatologia apresentada pela criança. Contudo, a utilização de exames complementares como a PHmetria, a Cintilografia, a Ultrasonografia e o Exame radiológico podem ser associados para a sua consolidação.
O tratamento do refluxo fisiológico geralmente é expectante e baseia-se principalmente em medidas preventivas de possíveis episódios. As orientações aos pais e cuidadores de crianças com refluxo gastroesofágico torna-se o ponto principal neste processo. Neste sentido, a fisioterapia como parte integrante da equipe multidisciplinar de saúde tem como função não apenas intervir nas complicações respiratórias por meio de conduta específica como também preveni-las sob a forma de medidas de educação em saúde.
            Dentre as orientações que devem ser direcionadas aos responsáveis pela criança incluem:
  • Utilização de decúbito elevado à 30º a 45º;
  • Evitar a utilização de roupas que causem constrição na criança, assim como manobras oscilatórias bruscas após as refeições;
  • Não posicionar a criança em decúbito dorsal logo após o término da mamada; pois esta postura favorece o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago;
  • Utilizar o arnês para garantir um posicionamento adequado da criança enquanto dorme;
  • Procurar fracionar as refeições, evitando o enchimento excessivo do estômago;
  • Estimular a amamentação ao seio, pois este alimento é de fácil digestibilidade para a criança;
  • Evitar alimentos considerados estimuladores do refluxo como os alimentos temperados, ácidos, irritantes esofágicos e as bebidas gaseificadas;
  • Realizar uma maior quantidade de pequenos orifícios no bico de borracha da mamadeira como forma de controlar o fluxo do alimento e com isso prevenir os engasgos e as regurgitações, etc.
Essas são algumas das informações que podem ser ofertadas aos pais e cuidadores como uma forma de evitar a frequência dos episódios de refluxo até que haja comumente a maturação fisiológica do EEI e consequentemente a resolução desta disfunção tão comum na atualidade.
A realização de tratamento farmacológico é direcionada em casos graves de refluxo cujo objetivo consiste em melhorar a motilidade do trato gastrintestinal, com efeitos de aumentar o tônus do EEI e acelerar o esvaziamento gástrico. Já o tratamento cirúrgico pode ser considerado em casos de persistência dos sintomas com riscos para as complicações secundárias, principalmente as respiratórias, como também devido à falha da terapia medicamentosa.
Autores: Isolda Maria Barros Torquato (Docente UNIPÊ) e Juliana Tavares de Brito (Fisioterapeuta) no site:

http://concursoefisioterapia.blogspot.com/2009/10/refluxo-gastroesofagico-em-pediatria.html

Doença da Membrana Hialina (DMH) ou Síndrome da Membrana Hialina (SMH)

Afecção do aparelho respiratório mais frequente do RN prematuro.
Os fatores que afetam o grau de desenvolvimento do pulmão ao nascimento são:
·         Prematuridade
·         Diabetes Materno
·         Fatores genéticos (raça branca, história de DMH em irmãos, sexo masculino)
·         Má formação torácica que cause hipoplasia pulmonar, porque eleva o risco de deficiência de surfactante.
A deficiência da proteína B do surfactante pode lembrar a DMH e é habitualmente fatal.
A produção de surfactante depende tanto da maturidade relativa dos pulmões, quanto da adequação da perfusão fetal.  Por isso, os fatores maternos que comprometem o fluxo sanguíneo fetal, como a placenta abrupta, a pré-eclâmpsia e o diabetes materno, também podem levar a SMH.  Outro fator associado à síndrome é a persistência de uma resistência vascular pulmonar elevada após o nascimento.  Se o feto for submetido a estresse e desenvolver acidose e hipoxemia severa, a resistência vascular pulmonar aumenta.  Isso pode provocar lesão pulmonar isquêmica e comprometer ainda mais a produção de surfactante.  A cesariana realizada sem que o trabalho de parto tenha começado também pode afetar a produção de surfactante, pois os RNs não beneficiam dos hormônios adrenérgicos e esteróides liberados durante o parto, que aumentam a produção e liberação de surfactante. 
O papel mais importante do surfactante pulmonar é o de estabilizar os alvéolos e os bronquíolos respiratórios durante a fase expiratória, evitando o colapso das vias aéreas distais e aumentando a resistência pulmonar.  E, ainda durante a inspiração, o surfactante promove um recrutamento alveolar uniforme, reduzindo o gradiente pressórico entre o interstício e o alvéolo, diminuindo, assim a formação de edema alveolar.  Além disso, é importante esclarecer que o surfactante apresenta propriedades imunológicas, antibacterianas e antiinflamatórias.
Dessa forma, as principais finalidades do sistema surfactante pulmonar são diminuir a tensão superficial na interface ar-líquido alveolar e manter a estabilidade alveolar, impedindo seu colapso no final da expiração, além de diminuir o trabalho inspiratório.
Fisiologia da Tensão Superficial: uma diminuição do surfactante aumenta as forças de tensão superficial alveolar.  Isso faz com que os alvéolos se tornem instáveis e colapsem, acarretando atelectasia e um aumento de trabalho respiratório.  Ao mesmo tempo o aumento da tensão superficial atrai o líquido dos capilares pulmonares para o interior dos alvéolos.  Em combinação, esses fatores comprometem o intercâmbio de oxigênio e produzem uma hipoxemia severa.  A hipoxemia e a acidose severas aumentam a resistência pulmonar vascular.  À medida que as pressões da artéria pulmonar aumentam, o shunt extrapulmonar direito-esquerda aumenta e a hipoxemia piora.  A hipóxia e acidose também podem comprometer ainda mais a produção de surfactante.   Depois disso, as proteínas séricas, que inibem a função do surfactante, extravasam para o interior dos alvéolos.  O maior conteúdo de água, a imaturidade do mecanismo de depuração do líquido pulmonar, a ausência de justaposição entre alvéolos e capilares e a pequena área de superfície para troca gasosa, típicos de pulmão imaturo, também acabam contribuindo para a doença.  Há piora da complacência pulmonar, o líquido, e em especial, as proteínas intra-alveolares, deslocam o surfactante da superfície alveolar, reduzindo ainda mais a quantidade de surfactante ativo.
A DMH proporciona um trabalho respiratório, necessitando maiores concentrações de oxigênio, aumentando assim a produção de gás carbônico, causando cansaço rápido e apnéias bruscas.  Logo, apresenta ventilação irregular, onde existem áreas hiperventiladas em contraposição a áreas hipoventiladas. 
As alterações histológicas desta doença seriam: alvéolos uniformemente colabados, ductos alveolares e bronquíolos terminais distendidos.  Estes últimos também estão tuberculados em suas faces internas por uma camada de fibrina, a chamada membrana hialina.  Porém, esta membrana não se forma imediatamente após instalação do quadro de DMH, por isso, alguns RNs morrem no 1º ou 2º dia após o nascimento, não mostrando a formação de membrana hialina nos alvéolos.  Outro aspecto encontrado é a alteração da permeabilidade vascular com conseqüente edema intersticial, o que ocasiona também uma dilatação no sistema de drenagem linfática.
Os sinais clínicos logo após o nascimento são:
·         Taquipnéia
·         Retração da caixa torácica (esternal e intercostal)
·         Batimentos de asa de nariz
·         Gemência
·         Cianose
Aparece com frequência a lesão do tecido epitelial, a congestão capilar e o enfisema intersticial.  O gemido expiratório é o resultado da passagem de ar pelo fechamento parcial da glote durante a expiração, coma finalidade de reter o ar nos espaços alveolares e manter a capacidade residual funcional.  A frequência respiratória pode chegar a 30-60 ipm e a presença de episódios de apnéia neste estágio inicial é um sinal de mau prognóstico, podendo refletir tanto instabilidade térmica quanto sepse, mais frequentemente é um sinal de hipoxemia e falência respiratória.
Quando a insuficiência respiratória tem início precoce, imediatamente após o parto ou nas primeiras 6 horas de vida, tipicamente ocorre uma piora rápida e progressiva, com aumento das necessidades de oxigênio nas primeiras 48 horas de vida.
As anormalidades fisiológicas consistem em:
·         Complacência pulmonar reduzida
·         Extensas áreas de pulmão não ventilado e não perfundido
·         Diminuição da ventilação alveolar
·         Aumento do trabalho respiratório
·         Diminuição do volume pulmonar
O diagnóstico definitivo da DMH normalmente é feito pela radiografia torácica, onde são típicas as condensações reticulogranulares e broncogramas aéreos.  A imagens reticulogranulares difusas, e agrupada com uma opacidade finas nos campos pulmonares, aparentando “vidro moído” e reticular (pulmão esbranquiçado); diminuindo o volume pulmonar com o diafragma elevado, aumento da vasculatura pulmonar com broncogramas aéreos (brônquios ocupados de ar, com zonas periféricas colapsadas), podendo-se observar que os poucos espaços alveolares funcionantes se acham submersos por uma grande quantidade de sangue.
Quando a distensão diminui (fase expiratória final) a granulação desaparece e é substituída por uma opacidade mais generalizada ou “brancura total”, e quando a distensão é aumentada (pelo próprio gemido do RN ou por ventilação assistida) a granulação tende à nodular e, então, à formação de pequenas bolhas.
O tratamento do RN com DMH é baseado em:
·         Evitar hipoxemia e acidose para permitir o metabolismo tecidual normal, otimizar a produção de surfactante e o shunt direito-esquerda
·         Otimizar o manejo hídrico, evitando a hipovolemia e o choque, além do edema, particularmente o edema pulmonar
·         Reduzir as demandas metabólicas
·         Evitar a piora da atelectasia e do edema pulmonar
·         Minimizar a lesão pulmonar causada pela ventilação mecânica
O tratamento pré-natal com corticoesteróides deve ser administrado às gestantes entre 24 e 34 semanas de gestação com membranas intactas ou com amniorrexe prematura sem corioamnionite, sob alto risco de parto prematuro nos próximos 7 dias.  Esta estratégia induz à produção de surfactante e acelera a maturação dos pulmões e de outros tecidos fetais, resultando em substancial redução desta doença, de hemorragia intraventricular e mortalidade perinatal.
A terapia de reposição de surfactante é feita através de administração de surfactante (de origem bovina ou suína) em um tubo endotraqueal minutos após o nascimento, adequando-se às características e tolerâncias do RN.  Algumas crianças respondem rapidamente e necessitam de ajustes de parâmetros de ventilação pulmonar para impedir hipotensão ou pneumotórax secundário à melhora súbita da complacência pulmonar.  Em geral, mostra melhora na oxigenação e diminui a necessidade de suporte ventilatório durante horas e dias após o tratamento e, diminuição da incidência de extravasamento aéreo e morte. 
Fonte: Livro Fisioterapia Intensiva – Rogério Ultra – páginas 205 a 210/Ed. Cultura Médica)